カルテの改ざんについて

　数年前に受任した事件で，カルテの改ざんが問題になったものがありました。同事件では，依頼者がカルテの任意開示を受けていましたが，訴訟で被告が証拠提出してきたカルテには，任意開示時点では記載されていなかった事実が複数追記されていました。同事件は和解で終結したため，裁判所の判断が示されることはありませんでしたが，改ざんに係る事実について，カルテの記載は信用性を欠く旨の主張をしました。

　ここで，診療録等の記載内容について裁判所がどのように考えているかという点について，東京高判昭和56年9月24日判時1020号40頁は「診療録の記載内容は，それが後日改変されたと認められる特段の事情がない限り，医師にとつての診療上の必要性と右のような法的義務との両面によつて，その真実性が担保されているというべきである。」と判示しています。同判示からすると，診療録等に記載されている事実については，その記載に即した事実が存在するとの推認が働くと考えられます。

　そのため，患者・遺族側としては，カルテの改ざんがなされた事実を主張立証しなければならないことになります。改ざんを認定した裁判例は複数ありますが，例えば，仙台地判平成14年12月12日判タ1185号267頁は，証拠保全後に改ざん（追記）されたと認定しています。他にも，大阪地判平成24年3月30日判タ1379号167頁は「当時電子カルテでありながら，書き換えた際に書換え前の記載が保存されない設定になっていたこと」などの事実も考慮して，改ざんの事実を認定しています。

　そして，改ざんの事実が認められた場合には，医療機関側の主張の信用性を大きく低下せしめることになると考えられます。この点，東京地判平成15年11月28日（判例秘書登載）は「被告クリニックにおける診療経過が明らかではないという不利益を原告らに負担させてその事態を引き起こした被告に有利に取り扱うことができないのはいうまでもないところであり，本件事故についての被告の過失を認定するに当たっての前提事実については客観的な証拠に反しない限り，原告らに有利に認定して過失判断を行うべきであるし，被告が本件診療録及び本件麻酔記録をねつ造したという事実は，被告の過失を認定する上で，被告に不利益になる事情であると考えられる。」と判示しており，参考になります。

　冒頭で紹介した事件のほか，上記裁判例のように証拠保全後に改ざんがなされるケースもあるようですので，開示済みのカルテと，訴訟係属後に医療機関側から提出されたカルテとの照合作業が必要であると思いました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弁護士　品谷　圭佑